Kuesioner Konsultasi - Aruniva Clinic

Apa jenis kulit Anda?

Berminyak

Kering

Kombinasi

Sensitif

Pilih salah satu jenis kulit.

Apakah kulit Anda sering terasa kering atau mengelupas?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda sering mengalami jerawat atau komedo di wajah?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah kulit Anda terasa berminyak, terutama di zona T (dahi, hidung, dagu)?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah kulit Anda sensitif atau mudah memerah saat menggunakan produk perawatan?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda memiliki bintik-bintik hitam atau hiperpigmentasi di wajah?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda sering merasa kulit wajah Anda terasa kencang atau tidak nyaman setelah mencuci muka?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda sering terpapar sinar matahari tanpa perlindungan tabir surya?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda rutin menggunakan pelembap setiap hari?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda mengalami kemerahan atau iritasi setelah menggunakan kosmetik tertentu?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda sering mengalami jerawat yang meradang atau bernanah?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah pori-pori di wajah Anda terlihat besar atau tersumbat?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda memiliki kebiasaan menyentuh wajah dengan tangan yang belum dicuci?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda mengonsumsi makanan tinggi gula atau lemak secara rutin?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda minum cukup air (minimal 8 gelas sehari)?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda sering mengalami stres yang memengaruhi kondisi kulit Anda?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda rutin membersihkan wajah dua kali sehari (pagi dan malam)?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda memiliki riwayat alergi kulit atau dermatitis?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah kulit Anda sering terasa gatal tanpa sebab yang jelas?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda menggunakan produk perawatan kulit yang mengandung bahan aktif seperti retinol atau asam salisilat?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda merasa kulit Anda kehilangan elastisitas atau muncul garis halus?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda memiliki bekas jerawat atau luka yang sulit hilang?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda merasa kulit Anda tampak kusam atau kurang bercahaya?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Apakah Anda menggunakan tabir surya dengan SPF minimal 30 setiap hari?

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

N = Netral

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

Jelaskan lebih detail keluhan Anda

Kuesioner Pra-Konsultasi

Data Diri

Kondisi Kulit